DEMANDE DE PARTICIPATION A L'ASSOCIATION

 

NOM

 

PRENOM 

 

N° de TEL fixe :                                                    portable :

 

 

ADRESSE COMPLETE

 

 

e.mail :

Ne pas oublier de renseigner cette ligne!

 

 

  • Souhaite de venir membre de l'association HAUTE VIENNE MONTGOLFIERE CLUB
  • Règle la cotisation à l'association pour l'année 2019, soit 70 €

 

Au reçu de votre document nous vous adresserons une carte de membre par e.mail

 

Si vous souhaitez bénéficier d'un vol, vous pouvez nous le signaler dans le même courrier en remplissant la demande de baptême.

 

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cadre réservé à l'association

 

Date de réception de la demande

 

Agrément

 

N° de carte

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Imprimer, remplir et renvoyer à : 

HAUTE VIENNE MONTGOLFIERE CLUB

Auzillac, 37

87290 CHATEAUPONSAC

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